دليل شامل حول التخثر الدموي لعامل V ليدن (Factor V Leiden Thrombophilia)

مقدمة ونظرة عامة شاملة

يُعد التخثر الدموي لعامل V ليدن (Factor V Leiden Thrombophilia)، والذي يُعرف أيضاً بطفرة عامل V ليدن، اضطراباً وراثياً شائعاً يؤثر على قدرة الجسم على تنظيم تخثر الدم. يؤدي هذا الاضطراب إلى زيادة خطر تكون جلطات دموية غير طبيعية، خاصة في الأوردة العميقة (تجلط الأوردة العميقة - DVT) والرئتين (الانسداد الرئوي - PE). على الرغم من أن العديد من الأفراد المصابين بهذه الطفرة لا يعانون أبداً من مشاكل تخثرية، إلا أنهم يحملون خطراً متزايداً لتطويرها، خاصة عند وجود عوامل خطر أخرى.

يُعد فهم هذا الاضطراب أمراً بالغ الأهمية للوقاية من المضاعفات الخطيرة وتشخيصها وعلاجها. يهدف هذا الدليل الشامل إلى تقديم معلومات معمقة حول التخثر الدموي لعامل V ليدن، بدءاً من تعريفه السريري وأسبابه وآلياته المرضية، وصولاً إلى كيفية تشخيصه، وعلاجه، وتوقعاته على المدى الطويل.

التعريف السريري والأسباب ( Etiology)

التعريف السريري

التخثر الدموي لعامل V ليدن هو حالة وراثية تتميز بوجود طفرة جينية تؤثر على عامل التخثر V. عامل التخثر V هو بروتين يلعب دوراً حاسماً في سلسلة التخثر، وهي عملية معقدة تؤدي إلى تكوين جلطة دموية لوقف النزيف. في الأشخاص الذين يعانون من طفرة عامل V ليدن، يتم إنتاج شكل معدل من عامل التخثر V. هذا الشكل المعدل أقل استجابة للبروتين الطبيعي الذي يوقف التخثر (البروتين C النشط)، مما يؤدي إلى استمرار نشاط عامل التخثر V لفترة أطول من المعتاد. هذا النشاط المفرط والمطول لعامل التخثر V يزيد من احتمالية تكون جلطات دموية غير مرغوب فيها.

الأسباب ( Etiology)

السبب الرئيسي للتخثر الدموي لعامل V ليدن هو طفرة جينية محددة في جين F5. هذا الجين مسؤول عن إنتاج عامل التخثر V. الطفرة الأكثر شيوعاً هي استبدال نيوكليوتيد واحد (A إلى G) في الموضع 1691 من تسلسل الحمض النووي للجين F5، مما يؤدي إلى استبدال حمض أميني (Arg506 إلى Gln). تُعرف هذه الطفرة باسم "Arg506Gln" أو "R506Q".

• الوراثة:

  • نمط الوراثة: التخثر الدموي لعامل V ليدن يُورث بنمط وراثي سائد. هذا يعني أن الشخص يحتاج فقط إلى نسخة واحدة من الجين المتحور (من أحد الوالدين) لتطوير الحالة.
  • الحالة المتماثلة الزيجوت (Homozygous): عندما يرث الشخص نسختين من الجين المتحور (واحدة من كل والد)، يكون لديه حالة متماثلة الزيجوت. هؤلاء الأفراد لديهم خطر أعلى بكثير لتطوير جلطات دموية مقارنة بمن لديهم نسخة واحدة متحورة (حالة غير متماثلة الزيجوت - Heterozygous).
  • الحالة غير المتماثلة الزيجوت (Heterozygous): معظم الأشخاص المصابين بطفرة عامل V ليدن هم غير متماثلي الزيجوت، ولديهم زيادة معتدلة في خطر الإصابة بالجلطات.

• الانتشار:

  • تُعد طفرة عامل V ليدن هي اضطراب التخثر الوراثي الأكثر شيوعاً في السكان البيض.
  • تختلف نسبة انتشارها حسب العرق؛ فهي أكثر شيوعاً في الأشخاص من أصل أوروبي، وأقل شيوعاً في الأشخاص من أصل أفريقي أو آسيوي.

الآليات المرضية ( Pathophysiology)

لفهم الآليات المرضية، من الضروري استعراض دور عامل التخثر V في عملية التخثر الطبيعية.

عملية التخثر الطبيعية

1. التحفيز: عند حدوث إصابة في وعاء دموي، تبدأ سلسلة من التفاعلات المعقدة التي تشمل عوامل تخثر متعددة.
2. تكوين الثرومبين (Thrombin): الهدف الرئيسي لهذه السلسلة هو تحويل البروثرومبين (Prothrombin) إلى ثرومبين.
3. دور عامل التخثر V: يعمل عامل التخثر V كعامل مساعد (cofactor) لإنزيم يسمى عامل التخثر Xa. معاً، يشكلان معقد الثرومبين (prothrombinase complex) على سطح الصفائح الدموية. هذا المعقد فعال للغاية في تحويل البروثرومبين إلى ثرومبين.
4. تكوين الفيبرين: الثرومبين يحول الفيبرينوجين (Fibrinogen) إلى فيبرين (Fibrin)، والذي يشكل شبكة داعمة للجلطة الدموية.
5. تنظيم التخثر: الجسم لديه آليات طبيعية لمنع التخثر المفرط. أحد هذه الآليات هو نظام البروتين C.

نظام البروتين C

• البروتين C النشط (Activated Protein C - APC): يتم تنشيط البروتين C بواسطة الثرومبين.
• دور APC: يعمل البروتين C النشط كإنزيم مضاد للتخثر. يقوم بتعطيل عوامل التخثر الرئيسية، بما في ذلك عامل التخثر Va (الشكل النشط لعامل التخثر V) وعامل التخثر VIIIa.
• تعطيل عامل التخثر V: يقوم البروتين C النشط بتعطيل عامل التخثر V عن طريق شقه في مواقع محددة. الموقع الحرج لتعطيله هو عند الموضع 506.

الآلية المرضية لطفرة عامل V ليدن

• الطفرة Arg506Gln: الطفرة في عامل التخثر V (Arg506Gln) تستبدل الأرجينين (Arg) في الموضع 506 بالجلوتامين (Gln).
• مقاومة تعطيل APC: هذا التغيير الهيكلي يجعل عامل التخثر V المتحور أقل حساسية للشق والتثبيط بواسطة البروتين C النشط. بعبارة أخرى، لا يستطيع البروتين C النشط تعطيل عامل التخثر V المتحور بنفس الكفاءة التي يعطل بها عامل التخثر V الطبيعي.
• زيادة نشاط عامل التخثر V: نتيجة لذلك، يبقى عامل التخثر V المتحور نشطاً لفترة أطول في مجرى الدم.
• زيادة إنتاج الثرومبين: هذا النشاط المفرط والمطول لعامل التخثر V يؤدي إلى زيادة في تكوين معقد الثرومبين، مما ينتج عنه زيادة في إنتاج الثرومبين.
• زيادة خطر التخثر: زيادة الثرومبين تعزز تكوين الفيبرين وتؤدي إلى زيادة خطر تكون جلطات دموية غير طبيعية، خاصة في الأوردة.

العرض السريري (Standard Presentation)

لا يعاني العديد من الأشخاص المصابين بطفرة عامل V ليدن من أي أعراض أو مشاكل تخثرية طوال حياتهم. ومع ذلك، فإنهم يحملون خطراً متزايداً للإصابة بالجلطات الدموية، خاصة عند وجود عوامل خطر أخرى.

الأحداث التخثرية الرئيسية

• تجلط الأوردة العميقة (Deep Vein Thrombosis - DVT): هذا هو العرض الأكثر شيوعاً. تحدث الجلطات عادة في الأوردة العميقة في الساقين (الفخذ أو الساق)، ولكن يمكن أن تحدث أيضاً في الذراعين أو الحوض.
  • الأعراض:
    • تورم في الطرف المصاب (عادة الساق).
    • ألم أو وجع في الطرف المصاب، وغالباً ما يوصف بأنه تشنج أو شد عضلي.
    • احمرار أو تغير في لون الجلد في الطرف المصاب.
    • دفء في الطرف المصاب.
• الانسداد الرئوي (Pulmonary Embolism - PE): يحدث عندما تنفصل جلطة دموية (عادة من DVT) وتنتقل إلى الرئتين، مسدودة شرياناً رئوياً.
  • الأعراض:
    • ضيق مفاجئ في التنفس.
    • ألم في الصدر، يزداد سوءاً مع التنفس العميق.
    • سعال، قد يكون مصحوباً ببلغم دموي.
    • تسارع في ضربات القلب.
    • دوخة أو إغماء.
    • تعرق.
• جلطات الأوردة السطحية (Superficial Vein Thrombosis): قد تحدث جلطات في الأوردة القريبة من سطح الجلد، مما يسبب التهاباً وألماً في الوريد المصاب.
• جلطات الأوعية الدموية الدماغية (Cerebral Venous Thrombosis - CVT): جلطات في الأوردة التي تصرف الدم من الدماغ. يمكن أن تسبب أعراضاً عصبية مثل الصداع الشديد، والنوبات، وضعف في جانب واحد من الجسم، ومشاكل في الرؤية.
• جلطات الكبد (Hepatic Vein Thrombosis) والكلية (Renal Vein Thrombosis): نادرة ولكنها ممكنة.
• تخثر المشيمة (Placental Thrombosis) ومضاعفات الحمل: عند النساء الحوامل، يمكن أن تزيد طفرة عامل V ليدن من خطر:
  • تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي أثناء الحمل وبعد الولادة.
  • فقدان الحمل المتكرر (خاصة في الثلث الثاني والثالث).
  • تأخر نمو الجنين.
  • ارتفاع ضغط الدم الناجم عن الحمل (pre-eclampsia).

عوامل الخطر التي تزيد من احتمالية حدوث الجلطات

• الجلطة الدموية السابقة: وجود تاريخ شخصي للجلطات الدموية هو عامل الخطر الأقوى.
• تاريخ عائلي للجلطات: وجود تاريخ عائلي قريب للإصابة بالجلطات.
• الجراحة أو الإصابة: خاصة جراحات العظام (مثل استبدال الورك أو الركبة) أو الإصابات التي تؤدي إلى عدم الحركة لفترات طويلة.
• عدم الحركة لفترات طويلة: السفر لمسافات طويلة، أو البقاء في الفراش لفترة طويلة.
• الحمل والولادة: كما ذكر أعلاه.
• استخدام العلاج الهرموني البديل (HRT) أو حبوب منع الحمل الفموية: خاصة التي تحتوي على جرعات أعلى من الإستروجين.
• التدخين.
• السمنة.
• السرطان.
• الالتهابات المزمنة.
• بعض اضطرابات التخثر الأخرى: مثل نقص مضاد الثرومبين (Antithrombin deficiency)، أو نقص البروتين C أو S.
• زيادة العمر.

التشخيص (Key Diagnostic Tests)

يعتمد تشخيص التخثر الدموي لعامل V ليدن على مزيج من تقييم المخاطر السريرية، والاختبارات المعملية لتحديد الطفرة الجينية.

1. تقييم المخاطر السريرية والتاريخ المرضي

• التاريخ الطبي المفصل: يسأل الطبيب عن أي تاريخ شخصي أو عائلي للجلطات الدموية، وأي عوامل خطر أخرى (جراحة، حمل، أدوية، إلخ).
• الفحص البدني: للبحث عن علامات الجلطات الحالية (تورم، احمرار، ألم).

2. الاختبارات المعملية

• اختبارات تخثر الدم العامة (إذا كان هناك جلطة مشتبه بها):

  • وقت البروثرومبين (Prothrombin Time - PT) والنسبة المعيارية الدولية (INR): عادة ما تكون طبيعية في حالة عامل V ليدن، ولكن قد تتأثر بالأدوية مثل الوارفارين.
  • وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (Activated Partial Thromboplastin Time - aPTT): عادة ما يكون طبيعياً.
  • مستوى الفيبرينوجين: عادة ما يكون طبيعياً.
  • مستويات البروتين C والبروتين S ومضاد الثرومبين: قد يتم فحصها لاستبعاد اضطرابات التخثر الوراثية الأخرى.
  • اختبارات الدي-دايمر (D-dimer): قد تكون مرتفعة في حالة وجود جلطة، ولكنها ليست خاصة بعامل V ليدن.

• الاختبارات المحددة لطفرة عامل V ليدن:

  • اختبارات عامل التخثر V النشط (Activated Factor V Activity): هذه الاختبارات تقيس كمية عامل التخثر V النشط في الدم. قد تكون مرتفعة في الأشخاص الذين يعانون من طفرة عامل V ليدن، ولكنها يمكن أن تتأثر أيضاً بعوامل أخرى.
  • اختبارات حساسية البروتين C المنشط (Activated Protein C Resistance - APC-R): هذا هو الاختبار الوظيفي الأكثر شيوعاً لتحديد طفرة عامل V ليدن. يقوم الاختبار بقياس قدرة الدم على مقاومة تأثير مضاد التخثر للبروتين C النشط. في حالة وجود طفرة عامل V ليدن، سيكون هناك مقاومة متزايدة للبروتين C النشط.
  • تحليل الحمض النووي (DNA Analysis) - الاختبار الجيني: هذا هو الاختبار الأكثر دقة وحسماً لتشخيص طفرة عامل V ليدن. يتم أخذ عينة دم أو لعاب، ويتم تحليل الحمض النووي للكشف عن وجود الطفرة الجينية المحددة في جين F5 (Arg506Gln).
    • متى يتم إجراء الاختبار الجيني؟
      • عند الاشتباه السريري القوي بالجلطات الدموية.
      • عند وجود تاريخ شخصي أو عائلي للجلطات الدموية.
      • قبل أو أثناء الحمل، خاصة إذا كان هناك تاريخ من مضاعفات الحمل.
      • قبل البدء في العلاج الهرموني أو حبوب منع الحمل، خاصة إذا كانت هناك عوامل خطر أخرى.
      • لتقييم الأقارب من الدرجة الأولى لأشخاص تم تشخيصهم بطفرة عامل V ليدن.

التصنيف السريري / الدرجات (Clinical Staging/Grading)

لا يوجد نظام تصنيف سريري رسمي "للدرجات" أو "المراحل" لتخثر عامل V ليدن بحد ذاته، كما هو الحال في السرطان على سبيل المثال. ومع ذلك، يمكن تصنيف المرضى بناءً على عدة عوامل تؤثر على شدة المخاطر:

1. النمط الجيني:

   • غير متماثل الزيجوت (Heterozygous): وجود نسخة واحدة من الجين المتحور. خطر متزايد قليلاً.
   • متماثل الزيجوت (Homozygous): وجود نسختين من الجين المتحور. خطر مرتفع بشكل كبير.

2. التاريخ السريري للجلطات:

   • بدون تاريخجلطات: الأفراد الذين لديهم الطفرة ولكن لم يصابوا بجلطات.
   • تجلط واحد: شخص أصيب بجلطة واحدة في حياته.
   • جلطات متكررة: شخص أصيب بجلطات متعددة.

3. وجود عوامل خطر أخرى:

   • خطر منخفض: طفرة عامل V ليدن فقط، بدون عوامل خطر أخرى.
   • خطر متوسط: طفرة عامل V ليدن مع عامل خطر واحد أو عاملين (مثل استخدام حبوب منع الحمل، أو جراحة حديثة).
   • خطر مرتفع: طفرة عامل V ليدن (خاصة متماثل الزيجوت) مع عوامل خطر متعددة أو تاريخجلطات متكررة.

هذا التصنيف غير الرسمي يساعد الأطباء على تقييم المخاطر الفردية وتحديد استراتيجيات الوقاية والعلاج المناسبة.

التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis)

عند تقييم شخص يعاني من أعراض قد تشير إلى جلطة دموية، يجب على الأطباء النظر في مجموعة من الأسباب المحتملة، وليس فقط عامل V ليدن. يشمل التشخيص التفريقي ما يلي:

• اضطرابات التخثر الوراثية الأخرى (Inherited Thrombophilias):
  • نقص مضاد الثرومبين (Antithrombin deficiency).
  • نقص البروتين C (Protein C deficiency).
  • نقص البروتين S (Protein S deficiency).
  • الطفرات في جين البروثرومبين (Prothrombin G20210A mutation).
  • ارتفاع عامل التخثر VIII (Factor VIII elevation).
• اضطرابات التخثر المكتسبة (Acquired Thrombophilias):
  • متلازمة مضادات الفوسفوليبيد (Antiphospholipid Syndrome - APS): اضطراب مناعي ذاتي يمكن أن يسبب جلطات.
  • السرطان (Malignancy): يزيد من خطر الجلطات.
  • تليف نخاع العظم (Myeloproliferative neoplasms).
  • الالتهابات المزمنة.
  • أمراض الكلى.
• أسباب غير تخثرية للأعراض:
  • لأعراض DVT:
    • التهاب الأوردة السطحية غير التخثري (Non-thrombotic superficial phlebitis).
    • التهاب النسيج الخلوي (Cellulitis) - عدوى جلدية.
    • قصور وريدي مزمن (Chronic venous insufficiency).
    • تمزق عضلي أو التواء.
    • خراج.
  • لأعراض PE:
    • التهاب رئوي (Pneumonia).
    • الربو (Asthma) أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) تفاقم.
    • التهاب الجنبة (Pleurisy).
    • النوبات القلبية (Myocardial infarction).
    • اضطرابات القلق أو نوبات الهلع (Anxiety/Panic attacks).

التوقعات على المدى الطويل (Long-Term Prognosis)

تعتمد التوقعات على المدى الطويل للأشخاص المصابين بطفرة عامل V ليدن بشكل كبير على ما إذا كانوا قد أصيبوا بجلطة دموية من قبل، ووجود عوامل خطر أخرى، وما إذا كانوا يتلقون علاجاً وقائياً.

• الأفراد الذين لديهم الطفرة ولم يصابوا بجلطات:

  • معظم هؤلاء الأفراد يعيشون حياة طبيعية دون مشاكل.
  • يجب عليهم توخي الحذر عند وجود عوامل خطر مؤقتة (مثل الجراحة، السفر الطويل، الحمل).
  • قد يوصي الطبيب بأدوية مضادة للتخثر (مثل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي) خلال فترات الخطر العالي، خاصة قبل الجراحة.
  • يجب عليهم إبلاغ جميع مقدمي الرعاية الصحية بتاريخهم الطفرة.

• الأفراد الذين أصيبوا بجلطة دموية واحدة:

  • خطر تكرار الجلطة أعلى بكثير مقارنة بمن لم يصابوا بجلطة.
  • عادة ما يوصى بالعلاج بمضادات التخثر (مثل الوارفارين، أو مضادات التخثر الفموية المباشرة - DOACs) لفترة طويلة، غالباً مدى الحياة، خاصة إذا كانت الجلطة غير مرتبطة بعامل خطر قابل للعكس.
  • يجب تجنب عوامل الخطر المعروفة قدر الإمكان.

• الأفراد المصابون بالنمط متماثل الزيجوت (Homozygous):

  • لديهم خطر أعلى بكثير لتطوير جلطات دموية، حتى في غياب عوامل الخطر الأخرى.
  • غالباً ما يوصى بالعلاج بمضادات التخثر الوقائية، خاصة عند وجود عوامل خطر إضافية.
  • يجب أن يكونوا تحت إشراف طبي دقيق.

• مضاعفات الجلطات المزمنة:

  • متلازمة ما بعد الجلطة (Post-thrombotic syndrome - PTS): يمكن أن تحدث بعد DVT، وتسبب ألماً مزمناً، وتورماً، وتغيرات جلدية في الساق المصابة.
  • ارتفاع ضغط الدم الرئوي الانصمامي المزمن (Chronic thromboembolic pulmonary hypertension - CTEPH): حالة نادرة ولكنها خطيرة يمكن أن تحدث بعد PE، حيث تسبب جلطات مزمنة في الرئتين ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

• الحمل:

  • يجب على النساء الحوامل المصابات بطفرة عامل V ليدن، خاصة إذا كان لديهن تاريخجلطات، أن يكن تحت إشراف طبي دقيق.
  • قد يوصى بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي خلال فترة الحمل وبعد الولادة لتقليل خطر الجلطات.

بشكل عام، مع التشخيص المبكر، والإدارة السليمة، وتجنب عوامل الخطر، يمكن لمعظم الأشخاص المصابين بطفرة عامل V ليدن أن يعيشوا حياة طويلة وصحية.

قسم الأسئلة الشائعة (FAQ)

1. هل طفرة عامل V ليدن مرض خطير؟

يمكن أن تكون طفرة عامل V ليدن عاملاً يزيد من خطر الإصابة بجلطات دموية خطيرة، مثل تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي. ومع ذلك، فإن العديد من الأشخاص المصابين بهذه الطفرة لا يصابون أبداً بجلطات. يزداد الخطر بشكل كبير عند وجود عوامل خطر أخرى.

2. هل يجب على جميع أفراد عائلتي إجراء فحص طفرة عامل V ليدن؟

ليس بالضرورة. يُنصح عادةً بإجراء الفحص للأقارب من الدرجة الأولى (الآباء، الأشقاء، الأبناء) للأشخاص الذين تم تشخيصهم بالطفرة، خاصة إذا كان لديهم تاريخجلطات. يجب مناقشة هذا الأمر مع الطبيب أو أخصائي أمراض الدم.

3. ما هي الأدوية التي يجب تجنبها إذا كنت مصاباً بطفرة عامل V ليدن؟

الأدوية التي تزيد من خطر الجلطات، مثل حبوب منع الحمل الفموية التي تحتوي على الإستروجين والعلاج الهرموني البديل، يجب استخدامها بحذر شديد أو تجنبها، خاصة إذا كانت هناك عوامل خطر أخرى. يجب دائماً استشارة الطبيب قبل تناول أي أدوية جديدة.

4. هل يمكنني السفر بالطائرة إذا كنت مصاباً بطفرة عامل V ليدن؟

نعم، يمكنك السفر. ومع ذلك، يجب اتخاذ احتياطات إضافية للرحلات الطويلة، مثل المشي بانتظام، وشرب الكثير من السوائل، وارتداء جوارب الضغط، وقد يوصي الطبيب بأدوية وقائية (مثل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي) في بعض الحالات.

5. هل تؤثر طفرة عامل V ليدن على الخصوبة؟

لا تؤثر الطفرة نفسها بشكل مباشر على الخصوبة. ومع ذلك، يمكن أن تزيد من خطر مضاعفات الحمل مثل فقدان الحمل المتكرر أو تسمم الحمل. يجب على النساء الحوامل المصابات بالطفرة استشارة طبيبهن.

6. هل هناك علاج لشفاء طفرة عامل V ليدن؟

لا، طفرة عامل V ليدن هي حالة وراثية ولا يمكن "شفائها". الهدف هو إدارة المخاطر المرتبطة بها، والوقاية من الجلطات، وعلاجها عند حدوثها.

7. ما الفرق بين طفرة عامل V ليدن وحالة التخثر الأخرى؟

تخثر عامل V ليدن هو أحد أنواع اضطرابات التخثر الوراثية (Thrombophilia). هناك أنواع أخرى مثل نقص البروثرومبين، ونقص البروتين C و S، ونقص مضاد الثرومبين. كل منها له آلياته الجينية والسريرية المختلفة قليلاً.

8. هل يمكن أن تتطور طفرة عامل V ليدن مع مرور الوقت؟

لا، الطفرة هي حالة وراثية موجودة منذ الولادة ولا تتغير مع مرور الوقت. ما يمكن أن يتغير هو خطر الإصابة بالجلطات بناءً على عوامل أخرى تظهر أو تتطور مع العمر.

9. ما هي أهمية الاختبار الجيني لطفرة عامل V ليدن؟

الاختبار الجيني هو الطريقة الأكثر دقة لتأكيد أو استبعاد وجود طفرة عامل V ليدن. يساعد في تحديد ما إذا كان الشخص لديه النمط غير متماثل الزيجوت أو متماثل الزيجوت، مما يؤثر على تقييم المخاطر وخيارات الإدارة.

10. هل يجب أن أتناول أدوية مضادة للتخثر بشكل دائم إذا كنت مصاباً بطفرة عامل V ليدن؟

يعتمد هذا على ما إذا كنت قد أصبت بجلطة دموية من قبل. إذا كان لديك تاريخجلطات، فغالباً ما يوصى بالعلاج طويل الأمد. إذا لم يكن لديك تاريخجلطات، فقد يوصى بالعلاج الوقائي فقط في فترات الخطر العالي، ويجب مناقشة ذلك بالتفصيل مع طبيبك.

===END===