العرض السريري والبروتوكول
شكوى المريض المعتادة (HPI)
يراجع المريض بأعراض قصور القلب من الدرجة الثالثة (NYHA Class III)، مع الإبلاغ عن محدودية ملحوظة في النشاط البدني. يشكو المريض من ضيق في التنفس عند بذل مجهود أقل من المعتاد (مثل المشي لمسافات قصيرة أو ارتداء الملابس)، مع تحسن الأعراض عند الراحة فقط. يبلغ عن ضيق تنفس عند الاستلقاء يتطلب [X] وسائد، ونوبات ضيق تنفس ليلي انتيابي. ينفي وجود ألم صدري أو غشيان. الوزن الحالي مستقر/متذبذب بمقدار [X] كجم. الالتزام بالحمية قليلة الصوديوم وتقييد السوائل [مُبلغ عنه/متغير].
نتائج الفحص السريري
الحالة العامة: يبدو المريض [بمرض مزمن/بنية جيدة]، مع ضيق تنفس خفيف عند الاستلقاء. العلامات الحيوية: ضغط الدم [X/X]، نبض القلب [X]، تشبع الأكسجين [X]% في هواء الغرفة. القلب والأوعية: وجود تبارز في الوريد الوداجي بمقدار [X] سم فوق الزاوية القصية. نبضة قمة القلب مزاحة جانبياً. الأصوات القلبية S1/S2 مسموعة، مع وجود صوت S3. نفخة انقباضية من الدرجة [X/6] في القمة تتوافق مع قصور تاجي وظيفي. الرئتان: خروخات ثنائية الجانب في القواعد، مع ضعف في أصوات التنفس. الأطراف: وذمة انطباعية [1+/2+/3+] تصل إلى [منتصف الساق/الركبتين]. منعكس الكبد الوداجي إيجابي.
بروتوكول العلاج المقترح
الخطة العلاجية: 1. تحسين العلاج الدوائي الموجه (GDMT): الاستمرار على [حاصرات بيتا/ARNI/MRA/SGLT2i]. معايرة جرعة [الدواء] للوصول للجرعة المستهدفة حسب التحمل. 2. مدرات البول: تعديل جرعة [مدر البول العروي] إلى [X] ملغ يومياً للحفاظ على توازن السوائل. 3. المراقبة: قياس الوزن يومياً، تقييد صارم للسوائل (<1.5 لتر/يوم)، وحمية قليلة الصوديوم (<2 غرام/يوم). 4. الفحوصات المخبرية: مراقبة وظائف الكلى (BMP) وNT-proBNP خلال [X] أسابيع. 5. الإحالات: النظر في إحالة المريض لتقييم قصور القلب المتقدم (LVAD/زراعة قلب) أو إعادة التأهيل القلبي.