النسيج المتموت في الجروح: دليل طبي شامل

1. مقدمة ونظرة عامة شاملة

يعتبر النسيج المتموت (Necrotic wound tissue) من المشاكل السريرية الشائعة والمعقدة في إدارة الجروح، ويمثل تحديًا كبيرًا للأطباء ومقدمي الرعاية الصحية. يشير هذا المصطلح إلى وجود خلايا وأنسجة ميتة داخل الجرح، والتي فقدت حيويتها ووظيفتها الطبيعية بسبب نقص الأكسجين والمغذيات، أو التعرض لعوامل ضارة. إن وجود النسيج المتموت يعيق عملية التئام الجروح الطبيعية، ويزيد من خطر العدوى، وقد يؤدي إلى مضاعفات جهازية خطيرة إذا لم يتم التعامل معه بشكل فعال وسريع.

يهدف هذا الدليل الشامل إلى تقديم فهم عميق للنسيج المتموت في الجروح، بدءًا من تعريفه السريري وآلياته المرضية، مرورًا بتصنيفاته وتشخيصه، وصولًا إلى استراتيجيات الإدارة والعلاج، مع التركيز على أهمية التدخل المبكر والدقيق لتحسين نتائج المرضى. سنستكشف الأسباب الكامنة وراء تكون هذا النسيج، وكيفية التعرف عليه سريريًا، وأحدث الطرق التشخيصية والعلاجية المتاحة.

2. تعمق في المواصفات التقنية / الآليات

التعريف السريري للنسيج المتموت

النسيج المتموت هو نسيج غير حي وغير قابل للحياة داخل الجرح. يتميز بمظهر يختلف عن الأنسجة السليمة المحيطة به، وقد يتخذ ألوانًا مختلفة مثل الأسود، البني الداكن، الرمادي، أو الأصفر، وله قوام قد يكون صلبًا وجلديًا (مثل الجلبة السوداء - Eschar) أو لينًا ولزجًا (مثل النسيج السائل - Slough). يفقد هذا النسيج إمداده الدموي والعصبي، مما يجعله غير قادر على الاستجابة للمنبهات أو المشاركة في عملية الشفاء.

المسببات (Etiology)

تتعدد الأسباب المؤدية إلى تكون النسيج المتموت، وتشمل:

• نقص التروية الدموية (Ischemia):
  • قرح الضغط (Pressure Ulcers): تحدث نتيجة الضغط المستمر على مناطق معينة من الجسم، مما يعيق تدفق الدم إلى الأنسجة.
  • أمراض الشرايين الطرفية (Peripheral Arterial Disease - PAD): تضيق الشرايين يقلل من إمداد الدم والأكسجين للأطراف، مما يؤدي إلى موت الأنسجة.
  • الصدمة (Shock): نقص حاد في تدفق الدم للجسم يمكن أن يؤدي إلى نخر الأنسجة.
• العدوى (Infection):
  • التهاب اللفافة الناخر (Necrotizing Fasciitis): عدوى بكتيرية سريعة الانتشار تدمر الأنسجة الرخوة.
  • العدوى البكتيرية الشديدة: بعض البكتيريا تطلق سمومًا تسبب موت الخلايا.
• الصدمة المباشرة (Trauma):
  • الإصابات الساحقة (Crush Injuries): تلف مباشر للأوعية الدموية والأنسجة.
  • الحروق (Burns): الدرجات العميقة من الحروق تدمر الأنسجة وتسبب نخرها.
• الإصابات الكيميائية (Chemical Injuries): التعرض للمواد الكيميائية الكاوية يمكن أن يدمر الخلايا.
• الإشعاع (Radiation): الجرعات العالية من الإشعاع يمكن أن تسبب نخر الأنسجة.
• الأمراض الجهازية (Systemic Diseases):
  • السكري (Diabetes Mellitus): يؤدي إلى اعتلال الأوعية الدموية الطرفية والاعتلال العصبي، مما يزيد من خطر تكون النسيج المتموت، خاصة في القدم السكرية.
  • أمراض المناعة الذاتية (Autoimmune Diseases): بعضها قد يسبب التهاب الأوعية الدموية ونخر الأنسجة.
  • السرطان (Cancer): بعض الأورام قد تسبب نخرًا داخليًا أو خارجيًا.

الفيزيولوجيا المرضية (Pathophysiology)

تتضمن الفيزيولوجيا المرضية لتكون النسيج المتموت سلسلة من الأحداث المعقدة على المستوى الخلوي والجزيئي:

1. نقص الأكسجين والمغذيات (Hypoxia and Nutrient Deprivation): عندما ينقطع أو ينخفض تدفق الدم إلى منطقة معينة، لا تحصل الخلايا على الأكسجين والجلوكوز اللازمين لإنتاج الطاقة (ATP).
2. فشل المضخات الأيونية (Failure of Ion Pumps): يؤدي نقص ATP إلى فشل مضخة الصوديوم والبوتاسيوم، مما يتسبب في تراكم الصوديوم والماء داخل الخلية، وانتفاخها.
3. تلف الميتوكوندريا (Mitochondrial Damage): تتضرر الميتوكوندريا، وهي مراكز إنتاج الطاقة في الخلية، مما يؤدي إلى إطلاق المواد المؤكسدة وتفاقم التلف الخلوي.
4. إطلاق الإنزيمات الليزوزومية (Release of Lysosomal Enzymes): تنفجر الليزوزومات داخل الخلية، مطلقة إنزيمات هاضمة تدمر المكونات الخلوية.
5. الاستجابة الالتهابية (Inflammatory Response): يتعرف الجسم على الخلايا الميتة كتهديد، ويبدأ استجابة التهابية لجذب الخلايا البلعمية والخلايا المناعية الأخرى لإزالة الحطام الخلوي. هذه الاستجابة، وإن كانت ضرورية، يمكن أن تساهم في تلف الأنسجة المحيطة إذا كانت مفرطة.
6. تكون النسيج المتموت (Necrosis Formation): تتجمع البروتينات الخلوية المتخثرة والمواد الخلوية المتحللة لتشكل كتلة من الأنسجة الميتة غير المنظمة، والتي غالبًا ما تكون جافة أو لينة حسب نوع النخر.
7. عرقلة التئام الجروح (Impaired Wound Healing): يعمل النسيج المتموت كعائق مادي يمنع هجرة الخلايا الليفية والخلايا الكيراتينية اللازمة لإعادة بناء الأنسجة. كما أنه يوفر بيئة مثالية لنمو البكتيريا، مما يزيد من خطر العدوى وتأخير الشفاء.

3. الدلالات السريرية الواسعة والإدارة

التصنيف/الدرجات السريرية (Clinical Staging/Grading)

يمكن تصنيف النسيج المتموت بناءً على مظهره وقوامه:

النوع	المظهر النموذجي	القوام	اللون	الدلالة السريرية
الجلبة السوداء (Eschar)	جافة، قاسية، ليفية، تشبه الجلد المدبوغ	صلبة، جلدية	أسود، بني داكن	تشير إلى نخر كامل السماكة، غالبًا ما يكون مستقرًا إذا لم يكن هناك عدوى.
النسيج السائل (Slough)	رطبة، لزجة، خيوط ليفية، غالبًا ما تكون ملتصقة	لينة، لزجة، خيطية	أصفر، رمادي، أخضر، أبيض	تتكون من نسيج ميت متحلل، غالبًا ما تكون مليئة بالبكتيريا، وتعيق الشفاء.
الغرغرينا الجافة (Dry Gangrene)	جافة، متجعدة، سوداء، غالبًا في الأطراف	صلبة، جافة	أسود	عادة ما تكون نتيجة نقص التروية الشريانية، وقد لا تكون مصحوبة بالعدوى في البداية.
الغرغرينا الرطبة (Wet Gangrene)	رطبة، منتفخة، متعفنة، مصحوبة بإفرازات كريهة	لينة، رطبة	بني، أسود، مع علامات التهاب حولها	غالبًا ما تكون مصحوبة بعدوى بكتيرية شديدة، وتتطلب تدخلًا عاجلاً.

العرض السريري النموذجي (Standard Presentation)

يتجلى النسيج المتموت بمجموعة من العلامات التي يمكن التعرف عليها سريريًا:

• اللون: يتراوح من الأسود (الجلبة السوداء) إلى البني الداكن، الرمادي، الأصفر الفاتح، أو الأخضر (النسيج السائل).
• القوام: قد يكون صلبًا وجلديًا وغير مرن (الجلبة السوداء)، أو ناعمًا، لزجًا، وخيطيًا (النسيج السائل).
• الرائحة: قد تكون كريهة جدًا، خاصة في حالات العدوى أو النسيج السائل المتحلل.
• الحرارة: قد تكون المنطقة المحيطة باردة (في حالات نقص التروية) أو دافئة ومحمرة (في حالات العدوى).
• الألم: قد لا يشعر المريض بألم في النسيج المتموت نفسه بسبب تلف الأعصاب، ولكن قد يكون هناك ألم شديد في الأنسجة المحيطة الملتهبة أو المصابة.
• الإفرازات: قد تكون غائبة (الجلبة السوداء الجافة) أو وفيرة (النسيج السائل أو الغرغرينا الرطبة).
• علامات جهازية: في حالة العدوى الشديدة، قد تظهر علامات مثل الحمى، القشعريرة، زيادة عدد كريات الدم البيضاء (Leukocytosis)، أو حتى الإنتان (Sepsis).

التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis)

من المهم التمييز بين النسيج المتموت وغيره من المواد التي قد تظهر في قاع الجرح:

• النسيج السائل (Slough) مقابل الفيبرين (Fibrin): الفيبرين عادة ما يكون أبيض أو أصفر فاتح، رقيق، ويمكن رفعه بسهولة، بينما النسيج السائل أكثر سمكًا وأكثر التصاقًا.
• الدم الجاف (Dried Blood): قد يظهر باللون الأسود أو البني الداكن، ولكنه يفتقر إلى القوام الجلدي للجلَبَة السوداء ولا يلتصق بنفس القدر.
• الأجسام الغريبة (Foreign Bodies): قد تحاكي النسيج المتموت، ولكن الفحص الدقيق والقصة المرضية تساعد في التفريق.
• نسيج التحبب الصحي (Healthy Granulation Tissue): نسيج أحمر فاتح، رطب، حبيبي، ويدل على شفاء الجرح، ويجب عدم الخلط بينه وبين النسيج المتموت.
• الغشاء الحيوي (Biofilm): طبقة رقيقة لزجة من البكتيريا، قد تكون شفافة أو ذات ألوان مختلفة، وتعيق الشفاء.

الفحوصات التشخيصية الرئيسية (Key Diagnostic Tests)

بالإضافة إلى الفحص السريري الدقيق، قد تكون هناك حاجة إلى فحوصات إضافية:

• المعاينة السريرية (Clinical Visual Assessment): هي الأداة الأساسية للتعرف على النسيج المتموت وتقييم خصائصه.
• مزرعة الجرح (Wound Culture): ضرورية لتحديد وجود العدوى ونوع البكتيريا المسببة لها وحساسيتها للمضادات الحيوية.
• الخزعة (Biopsy): قد تكون ضرورية في بعض الحالات للتأكد من طبيعة النسيج (نخر، ورم، التهاب) أو لاستبعاد الأورام الخبيثة.
• التصوير (Imaging):
  • الأشعة السينية (X-ray): للكشف عن وجود الغاز في الأنسجة الرخوة (مؤشر على عدوى الغرغرينا الغازية) أو تورط العظام (التهاب العظم والنقي).
  • التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan): لتقييم مدى عمق النخر، ومدى انتشاره، وتورط الهياكل العميقة.
• تقييم الأوعية الدموية (Vascular Assessment):
  • مؤشر الكاحل-العضد (Ankle-Brachial Index - ABI): لتقييم تدفق الدم الشرياني في الأطراف السفلية.
  • دوبلر الأوعية الدموية (Vascular Doppler) وتصوير الأوعية (Angiography): لتقييم انسداد الشرايين وتخطيط إعادة التروية.
• فحوصات الدم (Blood Tests):
  • صورة الدم الكاملة (Complete Blood Count - CBC): للكشف عن ارتفاع كريات الدم البيضاء (Leukocytosis) الذي يشير إلى العدوى.
  • علامات الالتهاب (Inflammatory Markers): مثل البروتين التفاعلي C (CRP) وسرعة ترسب كريات الدم الحمراء (ESR).
  • مستوى السكر في الدم (Blood Glucose): لتقييم التحكم في مرض السكري.

استراتيجيات الإدارة السريرية (Clinical Management Strategies)

الهدف الأساسي من إدارة النسيج المتموت هو إزالته لتهيئة بيئة مناسبة لالتئام الجروح. تُعرف هذه العملية بالإنضار (Debridement)، وهناك عدة طرق للقيام بذلك:

1. الإنضار الجراحي (Surgical Debridement):
   • الوصف: إزالة النسيج المتموت جراحيًا باستخدام مشرط أو مقص.
   • المميزات: الأسرع والأكثر فعالية، خاصة في حالات العدوى الشديدة أو الغرغرينا.
   • العيوب: يتطلب تخديرًا، قد يسبب نزيفًا، ويتطلب مهارة جراحية.
   • الاستخدام: حالات العدوى السريعة الانتشار، النخر العميق، الغرغرينا.
2. الإنضار الذاتي (Autolytic Debridement):
   • الوصف: استخدام ضمادات رطبة تحبس الرطوبة في الجرح (مثل الضمادات الغروانية المائية أو الهيدروجيل)، مما يسمح للإنزيمات الطبيعية للجسم بتحليل النسيج المتموت.
   • المميزات: لطيف على الأنسجة السليمة، أقل إيلامًا، يمكن للمريض القيام به في المنزل.
   • العيوب: بطيء، قد يتطلب تغيير الضمادات بشكل متكرر، لا يستخدم في الجروح المصابة بشدة.
   • الاستخدام: النسيج السائل، الجروح غير المصابة، المرضى الذين لا يتحملون الإنضار الجراحي.
3. الإنضار الإنزيمي (Enzymatic Debridement):
   • الوصف: تطبيق إنزيمات خارجية (مثل الكولاجيناز) على الجرح لتحليل النسيج المتموت.
   • المميزات: فعال في تليين وإزالة النسيج السائل، سهل التطبيق.
   • العيوب: بطيء نسبيًا، قد يسبب تهيجًا للأنسجة المحيطة، مكلف.
   • الاستخدام: النسيج السائل، الجلبة السوداء الرقيقة.
4. الإنضار الميكانيكي (Mechanical Debridement):
   • الوصف: استخدام طرق فيزيائية لإزالة النسيج المتموت، مثل الغسل بالماء والملح (Wet-to-Dry Dressings) أو الفرك بفرشاة.
   • المميزات: بسيط، غير مكلف.
   • العيوب: غير انتقائي (قد يزيل الأنسجة السليمة)، مؤلم، قد يسبب نزيفًا.
   • الاستخدام: محدود حاليًا بسبب عيوبه، يستخدم أحيانًا في إزالة النسيج السطحي الرخو.
5. الإنضار الحيوي (Biological Debridement - Maggot Therapy):
   • الوصف: استخدام يرقات ذبابة معقمة (مثل Lucilia sericata) التي تتغذى بشكل انتقائي على النسيج المتموت والبكتيريا.
   • المميزات: انتقائي للغاية، يزيل النسيج المتموت والبكتيريا، يحفز الشفاء.
   • العيوب: قد لا يقبله بعض المرضى، غير متوفر في كل مكان.
   • الاستخدام: الجروح المزمنة المصابة بالنسيج المتموت، الجروح المقاومة للمضادات الحيوية.

إلى جانب الإنضار، تشمل الإدارة الشاملة ما يلي:

• تحضير قاع الجرح (Wound Bed Preparation): يشمل إدارة الإفرازات، مكافحة العدوى، والحفاظ على بيئة رطبة متوازنة.
• مكافحة العدوى (Infection Control): استخدام المضادات الحيوية الجهازية أو الموضعية حسب نتائج المزرعة، وتنظيف الجرح بانتظام.
• إدارة الألم (Pain Management): توفير مسكنات الألم المناسبة للمريض أثناء تغيير الضمادات وعمليات الإنضار.
• الدعم الغذائي (Nutritional Support): التغذية الجيدة ضرورية لعملية الشفاء.
• معالجة الأسباب الكامنة (Addressing Underlying Causes): التحكم في مرض السكري، تحسين التروية الدموية، تخفيف الضغط على الجروح.

4. المخاطر والآثار الجانبية وموانع الاستعمال

مخاطر وجود النسيج المتموت

• العدوى (Infection): النسيج المتموت بيئة خصبة لنمو البكتيريا، مما يزيد بشكل كبير من خطر العدوى الموضعية والجهازية.
• تأخر التئام الجروح (Delayed Wound Healing): يعيق النسيج المتموت هجرة الخلايا وتكوين نسيج التحبب، مما يؤخر الشفاء.
• الإنتان الجهازي (Systemic Sepsis): يمكن أن تنتشر العدوى من الجرح إلى مجرى الدم، مسببة حالة إنتانية خطيرة تهدد الحياة.
• زيادة الألم (Increased Pain): قد تسبب العدوى والالتهاب المحيط بالنسيج المتموت ألمًا شديدًا.
• البتر (Amputation): في الحالات الشديدة من الغرغرينا أو العدوى غير المسيطر عليها، قد يكون البتر ضروريًا لإنقاذ حياة المريض.
• الوفيات (Mortality): المضاعفات الخطيرة مثل الإنتان يمكن أن تؤدي إلى الوفاة.

مخاطر/موانع إنضار الجروح

على الرغم من أهمية الإنضار، إلا أن هناك بعض المخاطر والاعتبارات:

• النزيف (Bleeding): خاصة مع الإنضار الجراحي أو الميكانيكي، وقد يكون خطيرًا لدى المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر.
• الألم (Pain): قد يكون الإنضار مؤلمًا، ويتطلب إدارة فعالة للألم.
• تلف الأنسجة السليمة (Damage to Healthy Tissue): بعض طرق الإنضار (مثل الميكانيكي) غير انتقائية وقد تزيل الأنسجة السليمة.
• الآثار الجهازية (Systemic Effects): في المرضى ذوي المناعة المنخفضة أو الذين يعانون من أمراض مزمنة، قد تزيد العدوى المصاحبة للإنضار من خطر المضاعفات الجهازية.
• موانع الإنضار الجراحي (Contraindications for Surgical Debridement):
  • الجلبة السوداء الجافة المستقرة على الكعب: في مريض غير مصاب بالعدوى أو نقص التروية الشريانية، قد يُفضل ترك الجلبة السوداء لتسقط تلقائيًا كضمادة بيولوجية طبيعية، حيث أن إزالتها قد تزيد من خطر العدوى وتكشف عن عظم مكشوف.
  • نقص التروية الشريانية الشديد (Severe Arterial Ischemia): يجب تحسين التروية الدموية أولاً قبل الإنضار الجراحي، لتجنب تكوين جرح غير قابل للشفاء.
  • المرضى غير المستقرين طبيًا: قد لا يتحملون إجراءً جراحيًا.

5. التكهن طويل الأمد (Long-term Prognosis)

يعتمد التكهن طويل الأمد للمرضى الذين يعانون من النسيج المتموت في الجروح على عدة عوامل:

• السبب الكامن (Underlying Cause): السيطرة على الأمراض المزمنة مثل السكري وأمراض الأوعية الدموية أمر حاسم.
• حجم وعمق النخر (Size and Depth of Necrosis): الجروح الكبيرة والعميقة التي تحتوي على نخر واسع لها تكهن أسوأ.
• وجود العدوى (Presence of Infection): العدوى غير المسيطر عليها تؤثر سلبًا على التكهن.
• الحالة الصحية العامة للمريض (Overall Health Status): المرضى الذين يعانون من سوء التغذية، ضعف المناعة، أو أمراض مزمنة متعددة لديهم قدرة أقل على الشفاء.
• الاستجابة للعلاج (Response to Treatment): الاستجابة السريعة والفعالة للإنضار والعلاجات الأخرى تحسن التكهن.
• الرعاية اللاحقة (Follow-up Care): الرعاية المستمرة للجروح والوقاية من تكرار النخر ضرورية.

يؤدي العلاج الشامل والفعال للنسيج المتموت إلى تحسين كبير في معدلات الشفاء وتقليل المضاعفات. ومع ذلك، قد تستغرق عملية الشفاء وقتًا طويلاً، وقد تتطلب تدخلات متعددة. في بعض الحالات، قد يؤدي النخر إلى فقدان وظيفة الطرف أو الحاجة إلى البتر، مما يؤثر بشكل كبير على جودة حياة المريض. لذا، فإن التشخيص المبكر والتدخل العدواني حاسمان لتحسين النتائج طويلة الأمد.

6. قسم الأسئلة الشائعة (FAQ)

س1: ما هو النسيج المتموت في الجروح؟

ج1: النسيج المتموت هو نسيج ميت وغير حيوي يتكون داخل الجرح نتيجة لنقص إمداد الدم والأكسجين أو التعرض لعوامل ضارة. يظهر عادة بألوان داكنة مثل الأسود أو البني أو الرمادي أو الأصفر، وله قوام يختلف من الصلب الجلدي إلى اللين اللزج، ويعيق عملية التئام الجروح.

س2: لماذا يجب إزالة النسيج المتموت من الجرح؟

ج2: يجب إزالة النسيج المتموت لأنه يمثل عائقًا ماديًا لالتئام الجرح، ويوفر بيئة مثالية لنمو البكتيريا وتطور العدوى، مما يزيد من خطر المضاعفات مثل الإنتان وتأخر الشفاء. إزالته ضرورية لتهيئة بيئة جيدة لنمو الأنسجة السليمة.

س3: هل النسيج المتموت مؤلم؟

ج3: النسيج المتموت نفسه عادة ما يكون غير مؤلم لأنه فقد إمداده العصبي. ومع ذلك، قد يكون هناك ألم شديد في الأنسجة السليمة المحيطة بالنسيج المتموت نتيجة للالتهاب أو العدوى. كما أن عمليات إزالة النسيج المتموت (الإنضار) قد تكون مؤلمة وتتطلب استخدام مسكنات الألم.

س4: ما هي أنواع النسيج المتموت الرئيسية؟

ج4: الأنواع الرئيسية هي:
* الجلبة السوداء (Eschar): نسيج جاف، صلب، أسود أو بني داكن، يشبه الجلد المدبوغ.
* النسيج السائل (Slough): نسيج رطب، لزج، أصفر أو رمادي أو أخضر، يتكون من خلايا ميتة وبروتينات متحللة.
* الغرغرينا الجافة (Dry Gangrene): نسيج أسود جاف في الأطراف، غالبًا بسبب نقص التروية.
* الغرغرينا الرطبة (Wet Gangrene): نسيج رطب، منتفخ، متعفن، مصحوب بعدوى بكتيرية.

س5: كيف يتم تشخيص النسيج المتموت؟

ج5: يتم التشخيص بشكل أساسي من خلال الفحص السريري والمعاينة البصرية للجرح. يمكن تأكيد وجود العدوى من خلال مزرعة الجرح. في بعض الحالات، قد تتطلب فحوصات إضافية مثل الخزعة أو فحوصات التصوير (الأشعة السينية، الرنين المغناطيسي) لتقييم عمق ومدى النخر.

س6: ما هي طرق إزالة النسيج المتموت (الإنضار)؟

ج6: تشمل الطرق الرئيسية:
* الإنضار الجراحي: إزالة سريعة بالمشرط.
* الإنضار الذاتي: استخدام ضمادات خاصة لتليين وإزالة النسيج ذاتيًا.
* الإنضار الإنزيمي: استخدام مراهم تحتوي على إنزيمات لتحليل النسيج.
* الإنضار الميكانيكي: الفرك أو الغسل، وهي طريقة أقل استخدامًا حاليًا.
* الإنضار الحيوي: استخدام يرقات الذباب التي تتغذى على النسيج المتموت.

س7: هل يمكن أن يشفى الجرح بوجود النسيج المتموت؟

ج7: بشكل عام، لا يمكن للجرح أن يشفى بشكل كامل وفعال طالما أن النسيج المتموت موجود. يعمل النسيج المتموت كعائق مادي ويساهم في نمو البكتيريا، مما يمنع الخلايا السليمة من إعادة بناء الأنسجة. إزالة النسيج المتموت هي خطوة حاسمة نحو الشفاء.

س8: متى يكون من الخطر إزالة النسيج المتموت؟

ج8: قد يكون من الخطر إزالة الجلبة السوداء الجافة المستقرة على الكعب في مريض لا يعاني من عدوى أو نقص حاد في التروية الدموية، حيث قد تعمل الجلبة كضمادة واقية. كما أن الإنضار الجراحي قد يكون محفوفًا بالمخاطر في المرضى الذين يع