العرض السريري والبروتوكول
شكوى المريض المعتادة (HPI)
يراجع المريض بارتفاع ضغط دم غير منضبط رغم استخدام نظام علاجي متعدد الأدوية، مما يشير إلى مسببات وعائية كلوية. التاريخ المرضي يتضمن عوامل خطر تصلب الشرايين (تدخين، خلل شحميات الدم، داء السكري). شكوى من انخفاض حديث في معدل الترشيح الكبيبي (GFR)، خاصة بعد بدء العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEi) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB). لا يوجد تاريخ لوذمة رئوية مفاجئة أو فشل قلبي مقاوم للعلاج.
نتائج الفحص السريري
المظهر العام: حالة تغذية جيدة، لا توجد علامات ضيق حاد. العلامات الحيوية: ضغط دم مرتفع في الطرفين العلويين. الجلد: وجود علامات تصلب شرايين عام (مثل الأورام الصفراء، ضعف النبض المحيطي). البطن: الفحص بالسماعة يكشف عن لغط (bruit) انقباضي-انبساطي في البطن، متمركز في الشرسوف أو المنطقة المحيطة بالسرة، وهو علامة نوعية جداً لتضيق الشريان الكلوي.
بروتوكول العلاج المقترح
البدء بالعلاج الدوائي: نظام علاجي خافض للضغط مزدوج أو ثلاثي يتضمن حاصرات قنوات الكالسيوم ومدرات البول. يمنع استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEi) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) في حال وجود تضيق ثنائي الجانب أو كلية وحيدة. التوصية بالعلاج بالستاتينات ومضادات الصفائح (الأسبرين) لتثبيت لويحات تصلب الشرايين. تقييم الحاجة لإعادة التروية (دعامة الشريان الكلوي) إذا استوفى المريض معايير التضيق ذو الأهمية الديناميكية الدموية أو ارتفاع ضغط الدم المقاوم.