قرحة القدم السكرية

قرحة القدم السكري: دليل شامل من جراحة التجميل والترميم

تُعد قرحة القدم السكري (Diabetic Foot Ulcer - DFU) من أخطر المضاعفات المزمنة لمرض السكري، وتمثل تحدياً طبياً كبيراً يتطلب فهماً عميقاً لأسبابها، وطرق تشخيصها، واستراتيجيات علاجها المتكاملة، فضلاً عن أهمية الوقاية منها. في هذا الدليل الشامل، نستعرض الجوانب السريرية والتشخيصية والعلاجية لقرحة القدم السكري من منظور تخصص جراحة التجميل والترميم، مع التركيز على أحدث ما توصل إليه العلم في هذا المجال.

1. نظرة عامة تنفيذية: تعريف قرحة القدم السكري

قرحة القدم السكري هي آفة مفتوحة أو جرح عميق يحدث في جلد القدم، وغالباً ما يتغلغل إلى الأنسجة تحت الجلد، بما في ذلك الدهون، العضلات، وحتى العظام. تنشأ هذه القرح بشكل أساسي نتيجة لتفاعل معقد بين اعتلال الأعصاب السكري، واعتلال الأوعية الدموية الطرفية، والتشوهات الهيكلية في القدم، بالإضافة إلى عوامل خارجية مثل الضغط الميكانيكي والإصابات الطفيفة التي قد لا يشعر بها المريض بسبب فقدان الإحساس.

تُعتبر قرحة القدم السكري سبباً رئيسياً لاعتلالات القدم السكري، والتي قد تتطور إلى عدوى خطيرة، غرغرينا، وفي أسوأ الحالات، قد تستدعي بتر جزء من القدم أو الساق. يهدف هذا الدليل إلى تزويد المرضى والأطباء بمعلومات دقيقة وشاملة حول هذه الحالة، مع التركيز على دور جراحة التجميل والترميم في استعادة وظيفة القدم وتقليل مخاطر المضاعفات.

2. الفيزيولوجيا المرضية، الأسباب، وعوامل الخطر

لفهم قرحة القدم السكري، يجب التعمق في الآليات التي تؤدي إلى ظهورها:

2.1. الفيزيولوجيا المرضية (Pathophysiology)

ينتج الاعتلال العصبي السكري (Diabetic Neuropathy) عن تلف الأعصاب الطرفية بسبب ارتفاع مستويات السكر في الدم لفترات طويلة. يؤدي هذا التلف إلى فقدان الإحساس (خاصة إحساس الضغط والألم ودرجة الحرارة) في القدمين. هذا الفقدان للإحساس يعني أن المريض قد لا يدرك الإصابات الطفيفة، مثل الاحتكاك من حذاء ضيق، أو الوقوف على جسم حاد، أو حتى الضغط المستمر على منطقة معينة.

بالتزامن مع ذلك، غالباً ما يعاني مرضى السكري من اعتلال الأوعية الدموية الطرفية (Peripheral Artery Disease - PAD)، والذي يتميز بتضيق أو انسداد الشرايين المغذية للساقين والقدمين. هذا يقلل من تدفق الدم والأكسجين إلى الأنسجة، مما يضعف قدرتها على الشفاء ويجعلها أكثر عرضة للإصابة والتقرح.

تؤدي هاتان الآليتان الرئيسيتان، بالإضافة إلى التشوهات الهيكلية في القدم (مثل تشوه المطرقة، أو بروز عظام مشط القدم)، إلى توزيع غير طبيعي للضغط على باطن القدم. المناطق التي تتعرض لضغط مفرط تصبح عرضة لتلف الأنسجة، وتشكيل بثور، ثم تقرحات عميقة، خاصة في غياب الإحساس الكافي لتجنب هذه الضغوط.

2.2. الأسباب (Etiology)

الأسباب المباشرة لتكون قرحة القدم السكري متعددة، وتشمل:

• الضغط الميكانيكي المفرط: يحدث بسبب الأحذية غير المناسبة، أو التشوهات الهيكلية في القدم، أو المشي لفترات طويلة بدون حماية كافية.
• الإصابات الطفيفة: جروح بسيطة، خدوش، أو حروق قد لا يلاحظها المريض بسبب اعتلال الأعصاب.
• الاحتكاك: بسبب الأحذية الضيقة أو الجوارب غير المناسبة.
• الرطوبة الزائدة: التعرق المفرط يمكن أن يلين الجلد ويجعله أكثر عرضة للتقرح.
• الجفاف الشديد للجلد: يؤدي إلى تشققات في الجلد يمكن أن تتطور إلى قرح.

2.3. عوامل الخطر (Risk Factors)

تتضمن عوامل الخطر الرئيسية للإصابة بقرحة القدم السكري ما يلي:

• مدة الإصابة بالسكري: كلما طالت مدة الإصابة بالسكري، زادت احتمالية حدوث المضاعفات.
• سوء التحكم في مستويات السكر في الدم (HbA1c مرتفع): يزيد من خطر اعتلال الأعصاب والأوعية الدموية.
• وجود اعتلال الأعصاب السكري: خاصة اعتلال الأعصاب الحسية والحركية.
• وجود اعتلال الأوعية الدموية الطرفية.
• تشوهات القدم الهيكلية: مثل أصابع المطرقة، القدم الأجوف، أو بروز عظام مشط القدم.
• تاريخ سابق للإصابة بقرحة القدم السكري أو البتر.
• ارتداء أحذية غير مناسبة أو عدم فحص القدمين بانتظام.
• ضعف البصر: يجعل من الصعب على المريض فحص قدميه بنفسه.
• أمراض الكلى المزمنة (اعتلال الكلى السكري).
• التدخين: يفاقم من مشكلة اعتلال الأوعية الدموية.
• السمنة.

3. العلامات، الأعراض، والتقديم السريري

غالباً ما تتطور قرحة القدم السكري ببطء، وقد تكون الأعراض غائبة في المراحل المبكرة بسبب فقدان الإحساس. ومع ذلك، قد يلاحظ المريض أو مقدمو الرعاية بعض العلامات التالية:

• وجود تقرح أو جرح في القدم: غالباً ما يكون في مناطق الضغط مثل باطن القدم، أو على جوانب الأصابع، أو بين الأصابع.
• تغير في لون الجلد: قد يصبح الجلد حول القرحة أحمر اللون، أو داكناً، أو قد تظهر علامات التهاب.
• تورم في القدم أو الكاحل.
• إفرازات من القرحة: قد تكون صديدية (قيحية) أو مصلية (مائية)، وقد تكون ذات رائحة كريهة في حالة وجود عدوى.
• ألم: على الرغم من أن فقدان الإحساس شائع، إلا أن بعض المرضى قد يشعرون بألم، خاصة إذا كانت القرحة قد وصلت إلى الأعصاب أو الأنسجة العميقة.
• حمى أو قشعريرة: قد تشير إلى انتشار العدوى إلى أجزاء أعمق من القدم أو إلى مجرى الدم.
• تغير في درجة حرارة الجلد: قد يكون الجلد حول القرحة أدفأ بسبب الالتهاب.
• تشقق الجلد أو جفافه الشديد.

التصنيف السريري:
غالباً ما يتم تصنيف قرح القدم السكري بناءً على عمقها، ووجود العدوى، وعمق الأنسجة المتأثرة، وحالة تدفق الدم. أحد الأنظمة الشائعة هو نظام PEDIS (Perfusion, Extent/size, Depth/tissue loss, Infection, Sensation):

| المعيار | الوصف "The condition of the foot is a reflection of the health of the body, and for diabetics, this reflection can be particularly fragile. Diabetic foot ulcer is not just a wound; it is a complex manifestation of systemic disease that requires a multidisciplinary approach for effective management and prevention."

2. الفيزيولوجيا المرضية، الأسباب، وعوامل الخطر

2.1. الفيزيولوجيا المرضية (Pathophysiology)

تُعتبر قرحة القدم السكري نتيجة لتفاعل معقد بين عدة عوامل مرضية رئيسية لدى مرضى السكري:

• اعتلال الأعصاب السكري (Diabetic Neuropathy):

  • الاعتلال العصبي الحسي: يؤدي إلى فقدان الإحساس بالألم، الحرارة، والضغط في القدمين. هذا يعني أن المريض قد لا يشعر بالأحذية الضيقة، الأجسام الغريبة، أو الإصابات الطفيفة، مما يسمح بتطورها دون تدخل.
  • الاعتلال العصبي الحركي: يؤثر على العضلات الدقيقة في القدم، مما يؤدي إلى اختلال التوازن العضلي. هذا يمكن أن يسبب تشوهات هيكلية مثل أصابع المطرقة (hammer toes)، أو تراجع قوس القدم، أو بروز رؤوس عظام مشط القدم (metatarsal heads). هذه التشوهات تخلق نقاط ضغط غير طبيعية على باطن القدم.
  • الاعتلال العصبي اللاإرادي: يمكن أن يؤثر على الغدد العرقية في الجلد، مما يؤدي إلى جفاف الجلد وتشققها، مما يجعلها أكثر عرضة للإصابة. كما يمكن أن يؤثر على الأوعية الدموية الدقيقة، مما يغير من تدفق الدم المحلي.

• اعتلال الأوعية الدموية الطرفية (Peripheral Artery Disease - PAD):

  • يُعد تصلب الشرايين (atherosclerosis) شائعاً لدى مرضى السكري، حيث يتسبب في تضيق أو انسداد الشرايين التي تغذي الساقين والقدمين.
  • يؤدي نقص تدفق الدم (ischemia) إلى ضعف وصول الأكسجين والمواد المغذية إلى الأنسجة.
  • تصبح الأنسجة المروية بشكل سيء أضعف، وأكثر عرضة للإصابة، وأبطأ في الشفاء.
  • يمكن أن يؤدي نقص التروية الشديد إلى نخر الأنسجة (gangrene)، والذي قد يتطلب البتر.

• الاستجابة الالتهابية والتئام الجروح:

  • مرضى السكري غالباً ما يعانون من خلل في الاستجابة الالتهابية الطبيعية للجسم.
  • يمكن أن يؤدي ارتفاع مستويات السكر المزمن إلى إضعاف وظيفة الخلايا المناعية (مثل العدلات والخلايا البلعمية)، مما يعيق عملية إزالة البكتيريا والأنسجة الميتة.
  • كما أن ارتفاع السكر يؤثر سلباً على إنتاج الكولاجين، وتكاثر الخلايا الليفية، وتكوين الأوعية الدموية الجديدة، وهي عمليات حيوية لالتئام الجروح.
  • غالباً ما تكون قرح القدم السكري بيئة خصبة لنمو البكتيريا، مما يؤدي إلى العدوى التي تعيق التئام الجروح وتزيد من تدمير الأنسجة.

2.2. الأسباب (Etiology)

تتعدد العوامل التي تؤدي مباشرة إلى تكوين قرحة القدم السكري، وغالباً ما تتضافر عدة عوامل معاً:

• الضغط الميكانيكي المفرط (Repetitive Mechanical Stress):

  • الأحذية غير المناسبة: الضيقة، الواسعة جداً، ذات الكعب العالي، أو ذات الخياطة الداخلية الخشنة.
  • التشوهات الهيكلية: كما ذكرنا، تؤدي إلى نقاط ضغط مرتفعة (مثل رؤوس عظام مشط القدم، أو الكعب، أو جوانب القدم).
  • الوقوف أو المشي لفترات طويلة: خاصة على أسطح صلبة.

• الإصابات الطفيفة (Minor Trauma):

  • الخدوش، الجروح، الثقوب الناتجة عن الأجسام الحادة.
  • الحروق (من الماء الساخن، أو مدفأة، أو سجادة ساخنة).
  • التعرض للبرد الشديد (قضمة الصقيع).

• الرطوبة والحرارة:

  • التعرق المفرط: يجعل الجلد رطباً ولينًا، مما يسهل تشقق الجلد وتمزقه.
  • الاستحمام المتكرر بالماء الساخن: يجفف الجلد.
  • عدم تجفيف القدمين جيداً: خاصة بين الأصابع، مما قد يؤدي إلى نمو فطريات أو بكتيريا.

• الجفاف والتشقق:

  • الجلد الجاف جداً يمكن أن يتشقق، وهذه التشققات قد تتحول إلى قرح.

2.3. عوامل الخطر (Risk Factors)

تُعد معرفة عوامل الخطر أمراً بالغ الأهمية للوقاية والتدخل المبكر:

• عوامل مرتبطة بمرض السكري:

  • مدة الإصابة بالسكري: أكثر من 10 سنوات يزيد الخطر.
  • مستوى التحكم في السكر (HbA1c): ارتفاع مستمر في HbA1c (أكثر من 7-8%) يزيد بشكل كبير من خطر المضاعفات.
  • وجود اعتلال الأعصاب السكري: خاصة مع فقدان الإحساس.
  • وجود اعتلال الأوعية الدموية الطرفية: يؤثر على التروية الدموية.
  • وجود اعتلال الكلى السكري.

• عوامل هيكلية وتشريحية:

  • التشوهات الهيكلية في القدم: مثل أصابع المطرقة، القدم المسطحة، القدم الأجوف، تشوهات مشط القدم.
  • التهاب المفاصل السكري (Charcot Foot): حالة مدمرة للعظام والمفاصل تحدث غالباً في القدم السكرية، وتؤدي إلى تشوهات شديدة وتغيرات في توزيع الضغط.

• عوامل سلوكية وبيئية:

  • تاريخ سابق لقرحة القدم السكري أو البتر: يعتبر أقوى مؤشر لخطر تكرارها.
  • ارتداء الأحذية غير المناسبة: وعدم ارتداء الجوارب.
  • عدم فحص القدمين بانتظام: وعدم العناية بنظافتها وترطيبها.
  • ضعف البصر: يجعل فحص القدم صعباً.
  • التدخين: يفاقم من اعتلال الأوعية الدموية.
  • السمنة: تزيد من الضغط على القدمين.
  • التاريخ المهني: مثل الوقوف لفترات طويلة.

3. العلامات، الأعراض، والتقديم السريري

غالباً ما يبدأ تطور قرحة القدم السكري بشكل صامت بسبب فقدان الإحساس. ومع ذلك، يمكن ملاحظة العلامات والأعراض التالية، والتي تتفاوت في شدتها حسب عمق القرحة ومدى انتشارها:

3.1. العلامات المرئية للقرحة:

• وجود آفة جلدية: قد تبدأ كاحمرار، أو بثور، أو تشقق في الجلد، ثم تتطور إلى جرح مفتوح.
• الموقع: غالباً ما تظهر القرح في مناطق الضغط الميكانيكي:
  • باطن القدم: خاصة تحت رؤوس عظام مشط القدم (metatarsal heads) أو الكعب.
  • على جوانب الأصابع أو بينها: بسبب الاحتكاك من الأحذية الضيقة أو الرطوبة.
  • على قمة الأصابع أو أطرافها.
• الشكل والعمق:
  • قد تكون القرح دائرية أو بيضاوية.
  • يمكن أن تتراوح من سطحية (تؤثر على طبقات الجلد الخارجية) إلى عميقة جداً (تصل إلى الأوتار، المفاصل، أو حتى العظام).
• حواف القرحة: قد تكون منتظمة أو غير منتظمة، وقد تكون متقرنة (سميكة وصلبة) في حالة وجود ضغط مزمن.
• قاع القرحة:
  • النسيج الحبيبي (Granulation tissue): لون أحمر فاتح، يدل على عملية التئام نشطة.
  • الأنسجة الميتة (Necrotic tissue): قد تكون جافة (eschar) أو رطبة (slough)، وتتراوح ألوانها من الأصفر إلى البني أو الأسود.
  • النزيف: قد يحدث نزيف بسيط عند لمس القرحة.

3.2. علامات العدوى (Signs of Infection):

إذا تطورت عدوى في القرحة، قد تظهر علامات إضافية:

• الاحمرار (Erythema): يمتد حول القرحة.
• التورم (Edema): في القدم أو الساق.
• الدفء (Warmth): زيادة درجة حرارة الجلد حول القرحة.
• الألم (Pain): قد يشعر المريض بألم، خاصة إذا لم يكن لديه فقدان كامل للإحساس.
• الإفرازات (Exudate):
  • قيحي (Purulent): قيح أبيض، أصفر، أو أخضر، وغالباً ما يكون ذا رائحة كريهة.
  • مصلية (Serous): سائل شفاف أو وردي.
• الرائحة الكريهة (Malodor): مؤشر قوي على وجود عدوى بكتيرية، خاصة مع الأنسجة الميتة.
• تأخر التئام الجروح: وعدم تحسن القرحة رغم العلاج.
• علامات العدوى الجهازية:
  • الحمى (Fever).
  • القشعريرة (Chills).
  • الشعور العام بالمرض (Malaise).
  • زيادة في عدد خلايا الدم البيضاء (Leukocytosis).
  • ارتفاع في علامات الالتهاب (CRP, ESR).

3.3. علامات اعتلال الأوعية الدموية (Signs of PAD):

• برودة القدمين.
• شحوب الجلد عند رفع القدم (pallor on elevation).
• تأخر امتلاء الشعيرات الدموية (delayed capillary refill time).
• ضعف أو غياب النبضات الطرفية (dorsalis pedis, posterior tibial pulses).
• جلد لامع، رقيق، خالٍ من الشعر.
• تقصف الأظافر.
• ألم متقطع في الساق عند المشي (intermittent claudication) - قد لا يشعر به المريض بسبب اعتلال الأعصاب.

3.4. علامات اعتلال الأعصاب (Signs of Neuropathy):

• فقدان الإحساس باللمس، الألم، الحرارة.
• الإحساس بالوخز أو الحرقان (paresthesia).
• ضعف في عضلات القدم، مما يؤدي إلى تشوهات.
• جفاف الجلد.

4. التقييم التشخيصي القياسي والفحوصات

يتطلب التشخيص الدقيق لقرحة القدم السكري تقييماً شاملاً متعدد الأوجه، يهدف إلى تحديد عمق القرحة، وجود العدوى، حالة التروية الدموية، وتقييم عوامل الخطر المساهمة.

4.1. الفحص السريري الشامل:

• التاريخ المرضي:

  • تاريخ الإصابة بالسكري، مدته، مستوى التحكم (HbA1c).
  • وجود مضاعفات أخرى للسكري (اعتلال الأعصاب، اعتلال الكلى، اعتلال الشبكية).
  • تاريخ سابق لقرحة القدم، البتر، أو جراحات القدم.
  • الأعراض الحالية (ألم، تغيرات جلدية، إفرازات).
  • الأدوية التي يتناولها المريض.
  • عادات التدخين.
  • الأحذية التي يرتديها المريض.

• الفحص الجسدي للقدمين:

  • تقييم الجلد: البحث عن جفاف، تشققات، بثور، مناطق احمرار، أو تقرحات.
  • تقييم الإحساس: باستخدام اختبار شمعة الأحادية (monofilament test) لتقييم الإحساس بالضغط، واختبارات أخرى لتقييم الإحساس بالحرارة والوخز.
  • تقييم قوة العضلات وتشوهاتها: ملاحظة أي تشوهات هيكلية (أصابع المطرقة، القدم الأجوف، إلخ).
  • فحص الأظافر: البحث عن فطريات أو إصابات.
  • فحص القرحة نفسها: تحديد الموقع، الحجم (الطول والعرض)، العمق (باستخدام مسبار)، وجود الأنسجة الميتة، الإفرازات، وعلامات العدوى.
  • تقييم النبضات الطرفية: قياس نبضات الشريان الظهري للقدم (dorsalis pedis) والشريان الظنبوبي الخلفي (posterior tibial) باستخدام يديك أو دوبلر.
  • تقييم زمن امتلاء الشعيرات الدموية: بالضغط على قاعدة الظفر.
  • تقييم درجة حرارة القدم.

4.2. الفحوصات المخبرية (Laboratory Tests):

• تعداد الدم الكامل (CBC): للكشف عن علامات العدوى (ارتفاع كريات الدم البيضاء).
• مؤشرات الالتهاب:
  • بروتين سي التفاعلي (CRP).
  • معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR).
  • هذه المؤشرات قد تكون مرتفعة في حالات العدوى أو الالتهاب.
• تحليل سكر الدم (Blood Glucose) و HbA1c: لتقييم مستوى التحكم في السكري.
• اختبار وظائف الكلى (Renal Function Tests): مثل الكرياتينين (Creatinine) و BUN، خاصة إذا كان هناك اشتباه في اعتلال الكلى السكري.
• مزرعة وإحساس من القرحة (Wound Culture and Sensitivity):
  • هذا هو المعيار الذهبي (Gold Standard) لتشخيص وتحديد الكائنات المسببة للعدوى.
  • يتم أخذ عينة من قاع القرحة (بعد تنظيفها) وإرسالها للمختبر لتحديد نوع البكتيريا أو الفطريات المسببة للعدوى وحساسيتها للمضادات الحيوية.
  • يجب أخذ العينة بعناية لضمان الحصول على أنسجة من مناطق نشطة للعدوى وليس مجرد إفرازات سطحية.

4.3. الفحوصات التصويرية (Imaging Studies):

• الأشعة السينية (X-ray):

  • الاستخدام: لتقييم وجود عدوى في العظام (Osteomyelitis)، تشوهات العظام، أجسام غريبة، أو علامات التهاب المفاصل السكري (Charcot foot).
  • القيود: قد لا تظهر علامات التهاب العظام في المراحل المبكرة.

• الموجات فوق الصوتية دوبلر (Doppler Ultrasound):

  • الاستخدام: لتقييم تدفق الدم في الشرايين الطرفية.
  • الفحص: يساعد في تحديد مدى اعتلال الأوعية الدموية الطرفية (PAD)، وتحديد ما إذا كان هناك نقص كافٍ في التروية الدموية قد يعيق شفاء القرحة.
  • قياس مؤشر ضغط الكاحل والعضد (Ankle-Brachial Index - ABI): هو فحص غير جراحي يستخدم الموجات فوق الصوتية لقياس ضغط الدم في الكاحل مقارنة بالذراع. قيمة ABI أقل من 0.9 تشير إلى وجود PAD.

• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI):

  • الاستخدام: يُعتبر المعيار الذهبي لتشخيص التهاب العظام (Osteomyelitis) في القدم السكرية.
  • المزايا: يوفر تفاصيل دقيقة للأنسجة الرخوة والعظام، ويكشف عن وجود الخراجات، التهاب الأنسجة الرخوة، ومدى انتشار العدوى.
  • القيود: قد يكون مكلفاً ويتطلب وقتاً طويلاً، وليس متاحاً في كل المراكز.

• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET Scan) أو التصوير المقطعي المحوسب بالإصدار البوزيتروني بالفلوروديوكسي جلوكوز (FDG-PET/CT):

  • الاستخدام: يمكن أن يكون مفيداً في تشخيص التهاب العظام، خاصة في الحالات المعقدة أو عندما تكون نتائج MRI غير واضحة.

4.4. الخزعة (Biopsy):

• خزعة الأنسجة من القرحة:
  • الاستخدام: في حالات القرح المزمنة أو غير المستجيبة للعلاج، قد يتم أخذ خزعة لتأكيد التشخيص، تقييم نوع الأنسجة، أو البحث عن أسباب أخرى نادرة للتقرح (مثل الأورام).
  • خزعة العظام (Bone Biopsy): تُعتبر المعيار الذهبي لتأكيد التهاب العظام، وتُجرى عادةً في غرفة العمليات.

5. التدخلات العلاجية (Therapeutic Interventions)

يُعد علاج قرحة القدم السكري نهجاً متعدد التخصصات يهدف إلى إزالة الضغط، السيطرة على العدوى، تحسين التروية الدموية، تعزيز التئام الجروح، والوقاية من تكرارها.

5.1. إزالة الضغط (Off-loading):

هذا هو حجر الزاوية في علاج قرح القدم السكري، حيث يهدف إلى تقليل الضغط الميكانيكي على منطقة القرحة لتسهيل التئامها.

• الجبائر الكاملة لعدم التحميل (Total Contact Casts - TCC):
  • تُعتبر "المعيار الذهبي" لإزالة الضغط في العديد من حالات قرح باطن القدم.
  • تُصنع من الجبس أو مواد أخرى، وتغطي القدم والساق السفلى بالكامل، مما يوزع الضغط على مساحة واسعة.
  • تتطلب تغييرات دورية وتدريباً خاصاً للمريض.
• الأحذية غير القابلة للتحميل (Removable Cast Walkers - RCWs) أو "الأحذية الثقيلة":
  • توفر إزالة ضغط فعالة، ولكن فعاليتها تعتمد على التزام المريض بارتدائها بشكل مستمر.
• الأحذية المخصصة (Custom-made Shoes) أو تقويمات القدم (Orthotics):
  • تُستخدم في المراحل اللاحقة للوقاية من تكرار القرح، أو للقرح السطحية جداً، أو للمرضى الذين لا يستطيعون تحمل الجبائر.
• الراحة: تجنب الوقوف أو المشي لفترات طويلة.

5.2. العناية بالجروح (Wound Care):

• التنضير (Debridement):
  • إزالة الأنسجة الميتة (nekrotic tissue) والخلايا الميتة (slough) من القرحة.
  • الأنواع: جراحي (باستخدام مشرط أو مقص)، إنزيمي (باستخدام مراهم إنزيمية)، ميكانيكي (باستخدام الشاش الرطب والجاف)، أو أوتوليتي (باستخدام ضمادات خاصة).
  • الهدف: خلق بيئة نظيفة تشجع على نمو النسيج الحبيبي.
• التنظيف (Cleansing):
  • تنظيف القرحة بلطف بمحلول ملحي فسيولوجي (normal saline) أو مطهرات لطيفة.
• الضمادات (Dressings):
  • اختيار الضمادات المناسبة يعتمد على حالة القرحة (جافة، رطبة، ملوثة، عميقة).
  • أنواع شائعة: الهيدروكولويدات (Hydrocolloids)، الهيدروفيبر (Hydrofibers)، الرغويات (Foams)، الألجينات (Al