العرض السريري والبروتوكول
شكوى المريض المعتادة (HPI)
يراجع المريض بشكوى [المدة] من [حمى/تعرق ليلي/فقدان وزن/تعب]. يشكو من [ألم في الربع العلوي الأيمن/انزعاج بطني]. ينفي وجود [يرقان/حكة/بول داكن/براز شاحب]. مراجعة الأجهزة إيجابية لـ [أعراض جهازية/تاريخ التعرض/تغيرات في الأدوية]. لا يوجد تاريخ معروف للإصابة بالسل، الساركويد، أو اضطرابات المناعة الذاتية.
نتائج الفحص السريري
العلامات الحيوية: [درجة الحرارة/ضغط الدم/معدل ضربات القلب]. الحالة العامة: [مظهر جيد/مظهر مريض]. البطن: طرية، غير متمددة. لوحظ ضخامة كبدية [سم تحت الحافة الضلعية]، مع إيلام عند الجس. ضخامة الطحال [موجودة/غير موجودة]. لا توجد علامات لأمراض الكبد المزمنة (عنكبوتات وعائية، حمامي راحية، رأس ميدوسا). الجلد: لا توجد طفح جلدي أو عقيدات. اعتلال العقد اللمفاوية: [لا يوجد/عنقي/إبطي].
بروتوكول العلاج المقترح
1. إيقاف الأدوية التي قد تكون سامة للكبد. 2. البدء بالاستقصاءات التشخيصية للسبب الكامن (معدي مقابل التهابي). 3. في حال الاشتباه بمرض مناعي ذاتي: النظر في استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية [الجرعة/المدة]. 4. في حال وجود عدوى (مثل السل/فطريات): البدء بالعلاج المضاد للميكروبات الموجه. 5. مراقبة وظائف الكبد [التكرار] وإعادة التصوير حسب الحاجة. 6. المتابعة خلال [الإطار الزمني] لإعادة التقييم السريري.